Auswirkungen der kassenärztlichen Bedarfsplanung

DIE KBV INFORMIERT ZUR BEDARFSPLANUNG : Ein erster Überblick über gesperrte und offene Zulassungsbezirke im Spätsommer 1993

Gut acht Monate noch Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes und rund drei Monate nach dem Inkrafttreten der Bedarfsplanungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hoben die meisten Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen die regionale Versorgungssituation in den 12 von der Bedarfsplanung betroffenen Arztgruppen festgestellt. Somit kann im Spätsommer 1993 erstmals ein Überblick über die bundesweiten Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetzes im Hinblick auf die arztgruppenbezogene Sperrung bestimmter Zulassungsbezirke gegeben werden.

Eines der wichtigsten Elemente des am 1. Januar 1993 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetzes stellt die vollständige Neuregelung der kassenärztlichen Bedarfsplanung dar. Der Kernpunkt dieser Regelungen betrifft die Definition und die Feststellung von Überversorgung sowie die daraus resultierende arztgruppenbezogene Sperrung von Zulassungsbezirken. Nach dem Gesundheitsstrukturgesetz hat der Landesausschuß das Vorliegen von Überversorgung von Amts wegen – und nicht wie früher auf Antrag ·- festzustellen. Überversorgung liegt vor, wenn – vereinfacht ausgedrückt – die Zahl der zugelassenen Ärzte einer Arztgruppe in einem bestimmten Planungsbereich die durchschnittliche Niederlassungsdichte dieser Arztgruppe im Jahr 1990 um zehn Prozent oder mehr übersteigt. In den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 9. März 1993 (in Kraft getreten am 19. Juni 1993) sind die im Gesundheitsstrukturgesetz vorgegebenen Bestimmungen zur einheitlichen Anwendung der Verfahren bei Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkung konkretisiert worden. Ist für einen bestimmten Planungsbereich Überversorgung festgelegt worden, so kann dem Zulassungsantrag eines Arztes der betroffenen Arztgruppe nur dann entsprochen werden, wenn einer der in Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien genannten Sonderbedarfstatbestände (zum Beispiel festgestellter Bedarf für Spezialqualifikationen) vorliegt. Die im Gesundheitsstrukturgesetz vorgesehene Übergangsregelung hat bewirkt, daß bis zum 31. Januar 1993 weit mehr als 12 000 Ärzte einen Zulassungsantrag gestellt haben. Von den Zulassungsausschüssen wurden bis zum 30. Juni 1993 rund 10 000 Ärzte neu zugelassen, was einem Bruttozuwachs von mehr als zehn Prozent entspricht.

Bei Abzug der ausscheidenden Ärzte ergibt sich immer noch innerhalb eines Jahres ein Nettozuwachs an Kassenärzten in Höhe von 8,5 Prozent. Das langjährige Mittel des Nettozuwachses beträgt demgegenüber lediglich 2 bis 3 Prozent. Die einzelnen Arztgruppen sind von diesem außerordentlichen Arztzahlanstieg unterschiedlich betroffen (siehe Tabelle).

Kassenärztliche Bedarfsplanung

Die Zuwachsrate reicht von 1,5 Prozent bei den Allgemeinärzten über 16,7 Prozent bei den Chirurgen bis zu 35,6 Prozent bei den Anästhesisten. Offensichtlich wurde gerade bei den Arztgruppen mit großem Anteil an Krankenhausärzten die vermeintlich „letzte Chance“ zur Niederlassung am Ort der Wahl genutzt. Zwischenzeitlich sind von den Zulassungsausschüssen alle bis zum 31. Januar 1993 gestellten Anträge bearbeitet worden. Die aufgrund der Übergangsregelung von den Zulassungsausschüssen zugelassenen Vertragsärzte müssen ihre Praxistätigkeit bis zum 30. September 1993 aufnehmen. Nach Abschluß des Zulassungsverfahrens im Rahmen der Übergangsregelung wurde von den hierfür zuständigen Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen der Versorgungsgrad in den insgesamt 565 Planungsbereichen des Bundesgebiets geprüft.

In denjenigen Planungsbereichen, in denen auf der Grundlage der Regelungen des Gesundheitsstrukturgesetzes und der Bedarfsplanungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Überversorgung im Bereich einer bestimmten Arztgruppe festgestellt worden ist, hat der Landesausschuß erstmals für diese Fachgruppe eine Zulassungsbeschränkung, das heißt Sperrung, angeordnet. Diese Zulassungsbeschränkung wirkt sich auf alle Zulassungsanträge aus, die nach dem 31. Januar 1993 gestellt worden sind beziehungsweise werden.

Bei einem Überblick über die Zahl der noch offenen Planungsbereiche je Kassenärztliche Vereinigung und je Arztgruppe zeigen sich gewisse Unterschiede zwischen dem Anteil der noch offenen Planungsbereiche im Bereich der alten und der neuen Bundesländer. Während der Anteil der offenen Planungsbereiche im Bereich der alten Bundesländer von 32 Prozent bei den Allgemeinärzten bis zu 47 Prozent bei den Augenärzten und HNO-Ärzten sowie 48 Prozent bei den Nervenärzten reicht, ist die Spanne im Bereich der neuen Bundesländer wesentlich weiter. Sie reicht hier von lediglich 19 Prozent offener Planungsbereiche für die Kinderärzte bis zu 72 Prozent offener Planungsbereiche für die Arztgruppe der Radiologen. Hier spiegeln sich noch eindeutig die gegenüber den alten Bundesländern unterschiedlichen Arztgruppenrelationen im Gebiet der ehemaligen DDR wider. In Zusammenarbeit mit der Bundesforschungsanstalt für Landeskunde und Raumordnung wurde für jede der zwölf von den Bedarfsplanungs-Richtlinien und damit von möglichen Zulassungssperren betroffenen Arztgruppen eine Übersichtskarte für das Bundesgebiet entwickelt, die in semiquantitativer Weise den aktuellen Versorgungsgrad (bezogen auf den Bundesdurchschnitt des Basisjahrs 1990) wiedergibt (siehe vorstehende Seiten).

Zu beachten ist dabei, daß es sich lediglich um eine Momentaufnahme aufgrund der Mitte 1993 erstmals festgelegten Entscheidungen der zuständigen Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen handelt. Dabei wurden ausschließlich die bis zum 31. Januar 1993 gestellten Zulassungsanträge berücksichtigt. Es ist daher durchaus wahrscheinlich, daß bereits bis zum Zeitpunkt der jetzigen Veröffentlichung ein Landesausschuß der Ärzte und Krankenkassen unter Berücksichtigung weiterer Zulassungen (aufgrund von nach dem 31. Januar 1993 gestellten Zulassungsanträgen) für in den vorstehenden Übersichtskarten noch nicht als gesperrt ausgewiesene Planungsbereiche zwischenzeitlich arztgruppenbezogene Zulassungssperren angeordnet hat. Zu berücksichtigen ist ferner, daß aufgrund der entsprechenden Entscheidungen der Landesausschüsse lediglich zwischen offenen und gesperrten Planungsbereichen zu unterscheiden ist. Von den Landesausschüssen wird daher nicht festgestellt, wieviele Neuniederlassungen je Arztgruppe in einem Planungsbereich bis zum Erreichen der 110prozentigen Überversorgung noch möglich sind. Dies hat zur Folge, daß selbst in dem Fall, daß nur noch eine Neuniederlassung bis zum Erreichen der 110prozentigen Überversorgung fehlt, der Planungsbereich „offen“ für eine de facto unbegrenzte Zahl weiterer Niederlassungen ist. Bis zur Entscheidung des Landesaussschusses über eine Zulassungssperre müssen daher jeweils alle zwischenzeitlich eingegangenen Zulassungsanträge – soweit sie den formalen Voraussetzungen genügen – positiv beschieden werden. Dies trifft auch dann zu, wenn ein ehemals gesperrtes Gebiet durch das Ausscheiden eines Praxissitzes wieder als „offen“ ausgewiesen wird. Allerdings führt die Beendigung einer Kassenzulassung im gesperrten Gebiet noch nicht ohne weiteres zu einer Überprüfungspflicht des Landesausschusses über das Fortbestehen einer Überversorgung, da das Gesundheitsstrukturgesetz die Praxisweitergabe mit einer entsprechenden Neuzulassung auch im gesperrten Gebiet ausdrücklich zuläßt.

Erst wenn eine Zulassung ohne Praxisweitergabe und damit verbundener Neuzulassung entfällt, besteht die Verpflichtung, erneut das Vorliegen einer Überversorgung zu überprüfen und gegebenenfalls durch den Landesausschuß bestätigen oder aufheben zu lassen. Auch wenn im Sinne der Entscheidung eines Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ausschließlich die Kriterien „gesperrt“ oder „offen“ maßgebend sind, ist die in den vorstehenden Karten gewählte semiquantitative Darstellung insbesondere für den niederlassungswilligen Arzt durchaus von Bedeutung. So sind Möglichkeiten für Praxisneugründungen bei realistischer Einschätzung künftig wohl ausschließlich in den Planungsbereichen gegeben, die durch eine helle beziehungsweise graue Markierung einen Versorgungsgrad von derzeit noch unter hundert Prozent ausweisen. Allerdings muß darauf hingewiesen werden, daß selbst in den hellen Planungsbereichen ausschließlich „theoretische“ Arztsitze ausgewiesen werden. Es wird dagegen durch diese Farbgebung nichts darüber ausgesagt, ob in diesen Gebieten tatsächlich für die betreffende Arztgruppe weitere Niederlassungsmöglichkeiten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten bestehen. Dies bedarf vielmehr stets einer persönlichen Überprüfung durch den niederlassungswilligen Arzt, einschließlich der Inanspruchnahme der Niederlassungsberatung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.

Die arztgruppenbezogenen „Landkarten“ sind im übrigen auch für den bereits niedergelassenen Arzt von Bedeutung. So ist die Genehmigung von angestellten Praxisärzten (sogenannten „Dauerassistenten“) – anders als im Falle des unverändert gebliebenen Verfahrens für die Genehmigung von Weiterbildungsassistenten – nur in offenen, nicht dagegen in gesperrten Gebieten möglich. Auch ist die Verlegung eines Praxissitzes in einen gesperrten Planungsbereich hinein grundsätzlich nicht möglich – von den besonderen, in den Bedarfsplanungs-Richtlinien definierten Ausnahmen abgesehen. Schließlich ist zu berücksichtigen, daß die Praxisweitergabe bei Aufgabe einer Kassenzulassung im gesperrten Gebiet zwar gesetzlich garantiert ist, daß jedoch die Erteilung einer Neuzulassung an den Praxiserwerber von bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen abhängig ist, da unter den Bewerbern um eine Zulassung für dieses gesperrte Gebiet eine Auswahl getroffen werden muß, die nicht allein in das Belieben des bisherigen Praxisinhabers oder seiner Erben gestellt werden kann.

Verfasser:
Dr. med. Lothar Krimmel, Dr. rer. pol. Wolfdieter Thust

Erstveröffentlichung:
Deutsches Ärzteblatt, Jg. 90, Heft 38, 24. September 1993