Dinner Speech

Die KBV
zwischen Einstein
und Schiller

Vorwitzige Gedanken im Jubiläumsjahr 2005

Dinner Speech
von Dr. Lothar Krimmel
– Stv. Hauptgeschäftsführer der KBV a.D. –

anlässlich der Einladung von KBV und Bundesärztekammer
zur Feier des 65. Geburtstages
von RA Horst Dieter Schirmer
– Justiziar der KBV und der Bundesärztekammer –

Berlin, 13. Januar 2005

Lieber Herr Prof. Hoppe, lieber Herr Köhler, liebe Kolleginnen und Kollegen,

es ist mir eine große Ehre, dem Wunsch von Herrn Schirmer entsprechen zu dürfen, am heutigen Abend Ihre Vorfreude auf das anstehende Festmahl ein wenig verlängern zu helfen. Und auch wenn der Jubilar sich eine zusätzliche Würdigung an dieser Stelle ausdrücklich verbeten hat, komme ich natürlich nicht umhin, wenigstens eine kurze Bemerkung dieser ganz außergewöhnlichen „juristischen Person“ zu widmen.

Lieber Herr Schirmer, wenn Immanuel Kant gesagt hat: „Mit dem Alter nimmt die Urteilskraft zu und das Genie ab“, so kann ich den zweiten Teil dieses Zitats in bezug auf Sie immer noch nicht bestätigen. Sie sind für mich vielmehr bis heute der schlagende Beweis dafür, dass auch Juristen – und selbst als Angehörige der „Generation 60plus“ – genial sein können. Ich hoffe und wünsche es jedenfalls für die KBV und die Bundesärztekammer, dass Sie der Ärzteschaft noch über viele Jahre als exzellenter juristischer Berater und unersetzlicher strategischer Impulsgeber erhalten bleiben. Und dass Sie bitte niemals auf die Idee kommen, es mit dem schwedischen Oberst Wrangel zu halten, der sich gegenüber Wallenstein auf die Aussage zurückzog- „Ich hab hier bloß ein Amt und keine Meinung.“ – außer natürlich, wenn Sie ihrer geschätzten Gattin einmal andeuten möchten, ihr nicht widersprechen zu wollen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich beginne mit dem Bericht eines Augenzeugen:

„Der Saal glich einem Irrenhause, rollende Augen, geballte Fäuste, stampfende Füße, heisere Aufschreie! Fremde Menschen fielen einander schluchzend in die Arme, Frauen wankten, einer Ohnmacht nahe, zur Türe, Es war eine allgemeine Auflösung wie im Chaos, aus dessen Nebeln eine neue Schöpfung hervorbricht!“

Nein, nein, dieser Passus stammt entgegen Ihrer Vermutung nicht etwa aus dem Bericht des Deutschen Ärzteblatts über die Wahl von Herrn Köhler zum KBV-Vorsitzenden. Das berichtete Ereignis geschah vielmehr exakt heute vor 223 Jahren. Am 13. Januar 1782 betrat mit der Uraufführung der „Räuber“ im Mannheimer Nationaltheater ein bis dahin unbekannter 22jähriger Regimentsmedikus aus Stuttgart die Bühne der Weltliteratur.

Zu Beginn des Jahres 2005, in dem sich der Tod des Johann Christoph Friedrich von Schiller zum 200sten Mal jährt, habe ich gerne nach Zitaten gesucht, welche dieser große deutsche Geist, der eben auch Arzt war, der Ärzteschaft als Orientierungshilfen für das 21. Jahrhundert hinterlassen haben könnte. Fangen wir einmal an: „Wenn solche Köpfe feiern, wieviel Verlust für meinen Staat!“, beklagt sich der König im „Don Carlos“, Nun, ich hoffe, KBV und Bundesärztekammer werden den heutigen Abend auch im Hinblick auf den Ressourcenverbrauch nicht bereuen.

Auch für personalpolitisch bedeutsame Wünsche findet Schiller ein offenes Wort: „Ich sei, gewährt mir diese Bitte, in eurem Bunde der Dritte“, sind die abschließenden Worte des Königs in der „Bürgschaft“. Lieber Herr Köhler, lieber Herr Weigeldt, da Herr Schirmer dies so niemals als Bitte an Sie richten würde, tue ich dies hiermit: Beteiligen Sie Herrn Schirmer ruhig an allen wichtigen strategischen Weichenstellungen. Die Kassenärzte werden es Ihnen bestimmt danken.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Reparatur alter Fehler kostet oft mehr als die Anschaffung neuer. Eingedenk dieser Erkenntnis hat sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Jahre 1995 auf den „langen Marsch“ begeben, der 10 Jahre später mit dem Inkrafttreten des EBM 2000plus nunmehr seinen vorläufigen Abschluss finden wird. Natürlich hätte ein zügigerer Abschluss die Nerven aller Beteiligten ein wenig schonen können. Hatte doch schon Wilhelm Teil eindringlich vor zu viel Detailüberlegungen gewarnt: „Wer gar zu viel bedenkt, wird wenig leisten.“ Wie dem auch sei: Ob wir in abermals 10 Jahren diesen EBM als ein glückliches Geburtstagskind werden feiern dürfen, muss die Zukunft zeigen.

Immerhin wird sich die KBV auf Schiller berufen können, wenn die Ärzte sich demnächst über das wirklich beeindruckende Volumen des neuen EBM beschweren sollten. So heißt es am Ende der „Sprüche des Konfuzius“: „Nur Beharrung führt zum Ziel, nur die Fülle führt zur Klarheit, und im Abgrund wohnt die Wahrheit.“ Goethe scheint sich dagegen eher auf die Seite der EBM-Kritiker geschlagen zu haben, da er seinen Faust nach dem ersten Blättern im neuen EBM sagen lässt:

„O glücklich, wer noch hoffen kann,
aus diesem Meer des Irrtums aufzutauchen!
Was man nicht sieht, das eben brauchte man,
und was man sieht, kann man nicht brauchen!“

Liebe Kolleginnen und Kollegen, jeder noch so gute EBM wird das Honorar immer nur verteilen können. Für Honorarzuwächse muss dagegen gekämpft werden. Und dafür braucht man ein gutes Standing, was Ihnen, lieber Herr Köhler, schon von der Statur her kaum abgesprochen werden kann. Und stellen Sie sich vor, Sie könnten Ulla Schmidt von der Geschlossenheit der Ärzteschaft berichten, indem Sie ihr mit Karl von Moor aus den „Räubern“ zurufen: „Frau Ministerin, ich fühle eine Armee in meiner Faust!“ Und wenn Prof. Hoppe dies noch mit dem Hinweis sekundieren würde, dass Sie vor Ihrer KBV-Zeit in einer Kampfsportart in der Bundesliga erfolgreich waren, natürlich – wo sonst – im Schwergewicht. In den Verhandlungen mit den Krankenkassen darf es ruhig noch etwas deftiger zugehen. Da empfiehlt sich – je nach Verhandlungsstand – einmal mehr ein Rückgriff auf Wallenstein: „Hier ist nicht Raum zum Schlagen, nur zum Würgen.“

Lieber Herr Köhler, Sie sehen: Wer mit 98,3 % der Stimmen zum Vorsitzenden der KBV gewählt wird, ist einem hohen Erwartungsdruck ausgesetzt. Da die Honorarbäume natürlich nicht in den Himmel wachsen werden, sollten Sie sich frühzeitig mit Schillers „Jungfrau von Orleans“ auseinandersetzen. Damit meine ich jetzt weniger das tragische Ende, sondern vielmehr die Zeit der Kämpfe. Karl der Siebte wusste nämlich die übertriebenen Erwartungen seiner Untertanen auf den Boden der Realität zurückzuholen, als er ziemlich entnervt die Frage stellte: „Kann ich Armeen aus der Erde stampfen? Wächst mir ein Kornfeld in der flachen Hand?“

Diese Skepsis sollte bei Ihnen aber natürlich nur gespielt sein, denn eines steht fest: die KBV ist nach wie vor die Macht im deutschen Gesundheitswesen, auch wenn jetzt nicht mehr die Macht am Rhein, sondern die Macht an der Spree. Deswegen erfüllt es mich schon ein wenig mit Sorge, dass die KBV ihr Heil demnächst abseits ihrer angestammten Aufgaben in differenzierten Versorgungsverträgen und einer verstärkten Service-Orientierung suchen will. Als Sie dies bei Ihrer Wahlrede am 18. Dezember angedeutet haben, fiel mir ganz spontan der Wallenstein ein: „Schnell fertig ist die Jugend mit dem Wort.“ Doch Wallenstein führt direkt anschließend aus, was von der KBV angesichts der aktuellen gesundheitspolitischen Herausforderungen erwartet wird:

„Eng ist die Welt, und das Gehirn ist weit.
Leicht beieinander wohnen die Gedanken,
Doch hart im Raume stoßen sich die Sachen;
Wo eines Platz nimmt, muss das andre rücken,
Wer nicht vertrieben sein will, muss vertreiben;
Da herrscht der Streit, und nur die Stärke siegt.“

Deswegen: Nehmen Sie den Fehdehandschuh auf und stellen Sie sich dem Kampf der Systeme: Setzen Sie die Verlässlichkeit des Kollektivvertragssystems gegen eine wettbewerbliche Versumpfung des Gesundheitswesens, in welchem demnächst niemand mehr weiß, wo es langgeht – übrigens schon gar nicht der Patient. Wenn sich die KBV dagegen von den aktuellen Wettbewerbsphantasien überrollen lässt, die vielleicht nur eine Ausgeburt des Zeitgeistes sind, wird sie letztendlich zur organisatorischen Abfederung ihres eigenen Untergangs missbraucht werden.

Laden Sie meinetwegen Uwe Reinhardt, den brillanten Gesundheitsökonomen aus Princeton, jeden Monat nach Deutschland ein, damit er unablässig seine feste Überzeugung verkünden kann, dass die Deutschen verrückt sein müssten, eine derart erfolgreiche Struktur wie das System von Selbstverwaltung und Kollektivverträgen freiwillig aufzugeben, Und setzen Sie der Forderung an die KBV nach „mehr Bewegung“ einen selbstbewussten Ansatz entgegen. Bewegen Sie sich auch einmal in Richtungen, die Ihre kritischen Beobachter vielleicht nicht vermutet haben. Und denken Sie vor allem daran: Zittern auf der Stelle ist noch keine Bewegung.

Aber jetzt zur „Service-Offensive“: Otto von Bismarck soll den Präventivkrieg einmal als „Selbstmord aus Angst vor dem Tode“ bezeichnet haben. Nun ist die Ankündigung einer Service-Offensive – trotz der verbalen Nähe – noch kein Präventivkrieg, aber die „Selbstmord-Hypothese“ ist gleichwohl übertragbar. Denn die KBV ist kein ADAC. Sie hat andere Aufgaben als mit Berufsverbänden und kommerziellen Anbietern über Service-Pakete um die Gunst des Kassenarztes zu buhlen. Der größte Service, den die KBV den Kassenärzten bieten kann, ist die Erfüllung ihres originären Auftrags. Dazu gehören z.B. gute Kollektivverträge mit den Krankenkassen, ein Abbau der überbordenden Bürokratie in den Praxen oder die Beendigung der unsinnigen Finanzverantwortung für die Arzneimittelausgaben.

Entweder die Kassenärztlichen Vereinigungen bleiben Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Sicherstellungsauftrag und Pflichtmitgliedschaft – oder sie bleiben es nicht. Bleiben sie es, dann repräsentieren sie mit dem System von Selbstverwaltung und Kollektivvertrag auch weiterhin das erfolgreichste Strukturmodell der Welt. Bleiben sie es dagegen nicht, dann verkümmern sie zu ärztlichen Verbänden und haben neben den schon heute bestehenden eigentlich keine Existenzberechtigung mehr. Denn eines ist auch klar: Wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen einmal aus dem SGB V eliminiert sind, wird es kein Zurück mehr geben. Die Sozialgeschichte wird dann über sie hinweggehen. Deswegen mein klarer Appell, es in dieser entscheidenden Frage unbedingt mit Schillers Maria Stuart zu halten: „Was man nicht aufgibt, hat man nie verloren.“

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich werde jetzt den Schillerschen Zitatenreigen kurz verlassen, um mich einem anderen großen Deutschen und Weltbürger zuzuwenden, der uns neben der genialsten wissenschaftlichen Leistung des 20. Jahrhunderts auch ein großes Spektrum an kleinen Lebensweisheiten hinterlassen hat. In 2005 jährt es sich zum 100sten Mal, dass ein bis dahin völlig unbekannter 26jähriger technischer Experte dritter Klasse am Eidgenössischen Patentamt in Bern das Weltbild der Physik revolutionierte. Albert Einstein, der ja wie Schiller Schwabe war, hatte Verständnis dafür, dass die Menschen über die Spezielle Relativitätstheorie sprachen, ohne sie wirklich zu verstehen. Sein Kommentar: „Wenn die Menschen nur über das sprächen, was sie begreifen, dann würde es sehr still auf der Welt sein.“ Er selbst fasste den Relativitätsbegriff für seine Zuhörer sehr anschaulich zusammen: „Wenn man zwei Stunden lang mit einem netten Mädchen zusammensitzt, meint man, es wäre eine Minute. Sitzt man jedoch eine Minute auf einem heißen Ofen, meint man, es wären zwei Stunden. Das ist Relativität.“ Einstein hätte möglicher Weise einen anderen Vergleich bemüht, hätte er geahnt, dass in der Jugendsprache des ausgehenden 20. Jahrhunderts die beiden Begriffe „Mädchen“ und „heißer Ofen“ gelegentlich in charmanter Weise zusammengeführt werden. Allerdings vermied er Spekulationen über die Zukunft aufgrund einer anderen Abneigung: „Ich denke nicht gerne an die Zukunft. Sie kommt früh genug.“

Über die menschliche Dummheit hat Einstein dagegen sehr gern nachgedacht. Sein Demokratieverständnis hat er dabei in recht tröstliche Worte gekleidet: „Die Majorität der Dummen ist unüberwindbar und für alle Zeiten gesichert. Der Schrecken ihrer Tyrannei ist indessen gemildert durch Mangel an Konsequenz.“ Allerdings stammt dieses Zitat aus der Zeit vor 1933, als er noch ordentliches Mitglied an der Preußischen Akademie der Wissenschaften in Berlin war. Ein weiteres Zitat aus der Zeit nach 1945 zeigt ihn dagegen etwas pessimistischer: „Zwei Dinge sind unendlich, das Universum und die menschliche Dummheit, aber bei dem Universum bin ich mir noch nicht ganz sicher.“

Nur ganz böse Zungen behaupten, dass Einstein mit dieser Bemerkung in seherischer Weise auf die sonderbaren Einfälle des Nestors der postmodernen Gesundheitsökonomie gezielt habe. Nein, nein, ich glaube, dass auch Karl Lauterbach – wie viele andere auf der Bühne der Gesundheitspolitik – nur seine ihm zugedachte oder besser: zugestandene Rolle spielt. Und wenn er – hoffentlich alsbald – seine Memoiren verfassen sollte, wird er zu Luftnummern wie den DMPs gemeinsam mit uns feststellen: „Oh, der Einfall war kindisch, aber göttlich schön!“ Doch wenn er zu dieser Erkenntnis vorgestoßen ist, sollte er innehalten, denn das Zitat stammt bereits aus einer Biographie über ihn. Diese wiederum kommt aus der Feder Friedrich Schillers, der sie in die Gestalt eines dramatischen Gedichts gefasst und leicht verfremdet hat: Bei ihm heißt es: „Don Carlos, Infant von Spanien“. Wer mit „Don Carlos“ gemeint sein kann, ist leicht zu erraten. Auch das „Infant“ vermögen wir zu bestätigen. „Infant von Kölle“ wäre wiederum zu einfach gewesen. Den notwendigen Zusatz hinter „Infant“ vermissen wir aber schon ein wenig: „terrible“!

Damit Sie, liebe Kolleginnen und Kollegen, die eindeutigen Parallelen auch nachvollziehen können, möchte ich die biographische Originalversion aus dem zweiten Auftritt des ersten Akts für Sie gerne zitieren, als nämlich Don Carlos alias Karl Lauterbach gegenüber dem Marquis von Posa alias Klaus Theo Schröder seine gesundheitspolitische Vita zusammenfasst – mit leichten, historisch notwendigen Anpassungen, versteht sich.

„Du sprichst von Zeiten, die vergangen sind.
Auch mir hat einst von einem Carl geträumt,
Dem’s feurig durch die Wangen lief, wenn man
Von Wettbewerb sprach – doch der ist lang begraben.
Den du hier siehst, das ist der Carl nicht mehr,
Der in Berlin einst von dir Abschied nahm,
Der sich vermaß in süßer Trunkenheit,
Der Schöpfer eines neuen goldnen Alters in der GKV zu werden –
O, der Einfall war kindisch, aber göttlich schön! Vorbei Sind diese Träume.“

Doch zurück zu Einstein: Was hat er uns sonst noch an Brauchbarem für die Bewältigung von aktuellen Problemen der Ärzteschaft hinterlassen? Eine eher retrospektiv zielende Botschaft mögen Sie, lieber Herr Köhler, nach vielen leidvollen Jahren der EBM-Genese gut nachvollziehen können: „Erfahrung ist die Summe der Erfahrungen, die man lieber nicht gemacht hätte.“ Doch nun die prospektive Botschaft: „Eine wirklich gute Idee erkennt man daran, dass ihre Verwirklichung von vorne herein ausgeschlossen erscheint.“ Sie ahnen schon, was damit gemeint sein könnte – natürlich: das Regelleistungsvolumen.

Ja, das Regelleistungsvolumen! Lieber Herr Richter-Reichhelm, Sie haben Herrn Köhler eine nicht leichte Hypothek hinterlassen, als Sie in der letzten Sitzung der alten Vertreterversammlung am 17. Dezember das Regelleistungsvolumen begrifflich mit dem Ende der Budgetierung verknüpft haben, das der neue Vorstand eigentlich nur noch wie eine reife Traube zu pflücken brauche. Für diese Form des berufspolitischen Optimismus habe ich noch nicht einmal bei Schiller, geschweige denn bei Einstein passende Worte gefunden. Hier musste ich vielmehr bei Grimm’s Märchen nachlesen. Genauer gesagt im Rumpelstilzchen: „Heute back ich, morgen brau ich, übermorgen hol‘ ich der Frau Königin ihr Kind.“ Gebacken und gebraut hat schon der alte Vorstand den EBM, jetzt muss der neue Vorstand nur noch bei den Kassen „der Königin ihr Kind“ holen. Schillers Kommentar hierzu lässt an Klarheit nichts zu wünschen übrig: „Die schönsten Träume von Freiheit werden im Kerker geträumt.“

In der Management-Literatur wird die Strategie des Ignorierens entgegenstehender Randbedingungen in der Tat als „Management by Rumpelstilzchen“ bezeichnet. Wir wissen, dass Rumpelstilzchen letztlich scheiterte, weil es eine wichtige Nebenbedingung außer Acht gelassen hatte, nämlich die Geheimhaltung seines Namens. Diese Nebenbedingung passt natürlich nicht auf die aktuelle kassenärztliche Honorarpolitik. Die Kassen haben keine Spione ausgesendet, die einen KBV-Vorsitzenden um das Feuer tanzen sahen: „Ach wie gut, dass niemand weiß, dass ich Richter-Reichhelm heiß!“ Die entscheidende Nebenbedingung ist vielmehr die Finanzlage der Krankenkassen im Jahr 2007. Nach heutigen Prognosen wird diese wieder so schwierig sein, dass alles andere als eine gesetzliche Festschreibung der faktischen Budgetierung unrealistisch ist. Aber, wie sagte doch Einstein gleich? „Erfahrung ist die Summe der Erfahrungen, die man lieber nicht gemacht hätte.“

Schiller jedenfalls hätte gewusst, dass es so leicht kein Entrinnen aus der im Jahre 1985 von der KBV freiwillig vereinbarten Budgetierung gibt. Die Botschaft des Octavio in den „Piccolomini“ war klar: „Das eben ist der Fluch der bösen Tat, dass sie fortzeugend immer Böses muss gebären.“ Ob Herr Köhler die Folgen dieser bösen Tat im Jahr 2007 tatsächlich wird beenden können, ist aus meiner unmaßgeblichen Sicht alles andere als sicher. Vielleicht hilft ein verzweifelter Ruf – etwa im Sinne von „Seid umschlungen, Millionen!“ Aber dass der Kommentar der KBV zur nächsten Gesundheitsreform 2008 keine reine „Ode an die Freude“ werden wird, dürfte heute schon feststehen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich will natürlich – vor allem in diesem Kreise – keinen Zweifel an der Strategiefähigkeit der ärztlichen Standesorganisationen aufkommen lassen. Denn diese ist heute notwendiger als jemals zuvor. Die Gesundheitspolitik ist seit den Neunziger Jahren in einzigartiger Weise getrieben von einem unheilvollen Gemisch aus demographischer Überalterung und wirtschaftlicher Schwäche. Weder eine Ulla Schmidt noch ihre Nachfolger werden vor diesem Hintergrund wesentliche Gestaltungsspielräume in den beiden Bereichen „Finanzierung“ und „Leistungskatalog“ haben. Um so eher wird man versuchen, die dritte Stellgröße, nämlich die Strukturen zu beeinflussen. Und hier stehen – wie bereits angesprochen – Wettbewerbsszenarien mit Ablösung des Kollektivvertragssystems sowie veränderte Honorarstrukturen an erster Stelle.

Die Strategie der Ärzteschaft muss sich dieser gesundheitspolitischen Großwetterlage anpassen. Sie muss darauf eingestellt sein, dass die Rahmenbedingungen einem permanenten Wandel ausgesetzt sind. Dies bedeutet vor allem eines: die Zeit der Endpunkt-Strategien ist definitiv vorbei! Ein Ziel wie die Ablösung der Budgets durch Regelleistungsvolumina darf deshalb nicht als Endpunkt definiert werden, auf den sich alle Kräfte ausrichten. Wichtig ist vielmehr, über alle Stürme und Zeitgeister hinweg die Grundanliegen der Ärzteschaft im Auge zu behalten: Erhalt der Freiberuflichkeit, optimale Rahmenbedingungen für die Patientenversorgung und natürlich angemessene Honorierung.

Wenn diese Ziele klar sind, ist es möglicher Weise sogar von Vorteil, über keine festgelegte Strategie zu verfügen. Dies setzt allerdings sehr kompetente Manager an der Spitze voraus, die das Optimum für Ärzte und Patienten jeweils aus der aktuellen Situation heraus definieren und durchsetzen. Lieber Herr Prof. Hoppe, lieber Herr Köhler, das ist wahrhaft keine leichte Aufgabe. Schillers Kommentar zu einem Szenario permanenter Veränderung ist allerdings durchaus tröstlich, wenn er den Attinghausen im „Tell“ sagen lässt: „Das Alte stürzt, es ändert sich die Zeit, und neues Leben blüht aus den Ruinen.“

Aber, liebe Kolleginnen und Kollegen, selbst die Gefahr eines Scheiterns in der Gesundheitspolitik soll uns heute nicht vom Feiern abhalten. Die Bande in den „Räubern“ hat es in ihrem Lied schon richtig auf den Punkt gebracht: „Morgen hangen wir am Galgen, drum lasst uns heute lustig sein!“

In diesem Sinne: Auf Ihr Wohl, Herr Schirmer – und: ad multos annos!

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